2023年1月3日，深圳市南山區(qū)應(yīng)急管理局公布西麗街道地鐵13號線白芒站工程“8.22”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告。
2022年8月22日15時(shí)20分左右，在南山區(qū)西麗街道地鐵13號線白芒站工程頂板回填區(qū)混凝土地連墻拆除施工現(xiàn)場，一名正在切割混凝土殘留鋼筋的工人被突然坍塌的局部原狀土體掩埋。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元人民幣。
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋?/span>
1.事發(fā)處混凝土地連墻外側(cè)土體邊坡坡度不滿足土體自穩(wěn)條件（即未到達(dá)施工方案要求），且外側(cè)土體邊坡在拆除地連墻時(shí)被擾動(dòng)，致使土體自穩(wěn)性下降，在市政道路上車輛的行駛震動(dòng)疊加作用下導(dǎo)致土體邊坡坍塌。
2.工人安全意識(shí)淡薄，未按照施工方案要求進(jìn)行放坡開挖。
詳情如下：
2022年8月22日15時(shí)20分左右，在南山區(qū)西麗街道地鐵13號線白芒站工程頂板回填區(qū)混凝土地連墻拆除施工現(xiàn)場，一名正在切割混凝土殘留鋼筋的工人被突然坍塌的局部原狀土體掩埋。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元人民幣。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，市住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故地點(diǎn)概況
事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)西麗街道深圳市城市軌道交通13號線土建三工區(qū)白芒站頂板回填區(qū)。
（二）事故工程概況
事故工程為深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標(biāo)段，土建三工區(qū)白芒站位于南山區(qū)沙河西路、松白路與麗康路交叉口以西，全長693m，標(biāo)準(zhǔn)寬度21.3-22.3m，基坑深度17.3-26.9m，共設(shè)四個(gè)出入口，兩組風(fēng)亭。
（三）事故相關(guān)單位情況
建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司（以下簡稱深圳地鐵集團(tuán)），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道福中一路1016號地鐵大廈，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資），法定代表人：辛某，經(jīng)營范圍：地鐵、輕軌交通項(xiàng)目的建設(shè)經(jīng)營、開發(fā)和綜合利用等。
總包單位：中國建筑第五工程局有限公司（以下簡稱中建五局），住所：長沙市雨花區(qū)中意一路158號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：田某國，經(jīng)營范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機(jī)電安裝各類別工程的施工總承包等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級等。
專業(yè)分包單位：深圳市廣渠運(yùn)輸有限公司（以下簡稱廣渠運(yùn)輸公司），住所：深圳市寶安區(qū)松崗街道潭頭社區(qū)松崗大道東側(cè)華美金屬材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)新材料精加工廠房三單元201，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：劉某平，一般經(jīng)營項(xiàng)目是：機(jī)電設(shè)備、建材的銷售，許可經(jīng)營項(xiàng)目是：普通貨運(yùn)；土石方工程；市政工程；地基基礎(chǔ)工程等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級。
監(jiān)理單位：中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱中鐵二院監(jiān)理公司），住所：成都市金牛區(qū)通錦路3號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：唐某春，經(jīng)營范圍：鐵路工程、公路工程（含橋梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、通信工程、信息系統(tǒng)工程、地質(zhì)勘探、地質(zhì)災(zāi)害治理工程、環(huán)境工程、水利水運(yùn)水電工程等建設(shè)工程的監(jiān)理、咨詢、勘察設(shè)計(jì)等。
2018年4月23日，深圳地鐵集團(tuán)與中國建筑股份有限公司、中國建筑第二工程局有限公司、中國建筑第五工程局有限公司、中國建筑第八工程局有限公司及中建交通建設(shè)集團(tuán)有限公司聯(lián)合體簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標(biāo)段施工承包合同》。2019年6月18日，雙方又簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標(biāo)段施工承包合同補(bǔ)充協(xié)議》，合同約定由中建五局承擔(dān)該工程土建一工區(qū)及土建三工區(qū)（含白芒站）的施工。2019年10月25日，中建五局與廣渠運(yùn)輸公司簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線13101標(biāo)段（白芒站）施工總承包工程土石方挖運(yùn)分包合同》，合同約定由廣渠運(yùn)輸公司承擔(dān)白芒站車站段及其附屬結(jié)構(gòu)等所有現(xiàn)場土石方清表、開挖、爆破、外運(yùn)等土石方工作。
（四）事故現(xiàn)場勘查情況
1.事故現(xiàn)場位于南山區(qū)西麗街道深圳市城市軌道交通13號線土建三工區(qū)白芒站頂板回填區(qū)。頂板回填施工方案的主要內(nèi)容包括頂板回填和鋼筋混凝土破除，其主要施工方法及流程是：土方回填至第一道混凝土撐下，拆除第一道混凝土支撐，隨后回填至恢復(fù)路面路基層，再對需破除區(qū)域的作業(yè)范圍進(jìn)行開挖，開挖深度為恢復(fù)路面下2.5m，分層分段、隨挖隨拆；豎向由上至下分層拆除，第一層拆除地面下1.5m左右，先開挖基坑內(nèi)側(cè)土方至地面下1.5m，隨后破除擋土墻、地連墻導(dǎo)墻及部分冠梁，清理殘?jiān)?，對基坑?nèi)外側(cè)土體開挖放坡，放坡坡度為1:1；第二層拆除前，對基坑內(nèi)側(cè)土方開挖至地面下2.5m，拆除剩余1m的混凝土結(jié)構(gòu)。（見圖1、圖2）
2.事故現(xiàn)場有拆除混凝土地連墻的炮機(jī)及挖機(jī)各一臺(tái)，已完成拆除的混凝土寬度約9m，正在拆除的混凝土寬度約6m，開挖深度約2.85m?，F(xiàn)場因土體出現(xiàn)過坍塌，外側(cè)土體邊坡無法顯示刷坡情況，但從兩幅地連墻接口處斷面顯示第一層的所刷坡度未達(dá)到施工方案要求。（見圖3、見圖4）
3.坍塌的土體尺寸：高約2.85m、寬約3m、厚約0.3-0.5m，現(xiàn)場有氧炔氣管、安全帽等。（見圖5）
圖5：坍塌現(xiàn)場
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
據(jù)調(diào)查分析，2022年8月19日，廣渠運(yùn)輸公司工人開始對需破除的臨時(shí)支擋結(jié)構(gòu)混凝土實(shí)施破除，8月20日完成第一層范圍內(nèi)的臨時(shí)支擋結(jié)構(gòu)（地面硬化、擋土墻、地連墻導(dǎo)墻及部分冠梁）混凝土破除，8月21日開始對第二層范圍內(nèi)的臨時(shí)支擋結(jié)構(gòu)（部分冠梁及部分地連墻）混凝土進(jìn)行破除。
8月22日上午，根據(jù)廣渠運(yùn)輸公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉某瓊的工作安排，挖機(jī)司機(jī)張某鵬、炮機(jī)司機(jī)王某發(fā)、電焊工王某亮、普工巖某到工地頂板回填區(qū)進(jìn)行混凝土地連墻拆除作業(yè)。張某鵬負(fù)責(zé)操作挖機(jī)挖開泥土，王某發(fā)負(fù)責(zé)操作炮機(jī)破除混凝土，王某亮負(fù)責(zé)使用氧炔氣割除混凝土殘留鋼筋，巖某則協(xié)助清理鋼筋。15時(shí)20分左右，王某亮正在進(jìn)行鋼筋切割作業(yè)時(shí)，其所在區(qū)域外側(cè)局部原狀土體突然坍塌，將躲閃不及的王某亮掩埋。張某鵬和王某發(fā)見狀，立刻呼救，中建五局項(xiàng)目部安全主任茍某平和附近的工人隨后趕到，一邊刨土施救一邊撥打了110、120。15時(shí)38分，王某亮被消防救援人員救出，15時(shí)46分，王某亮因傷重經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。
接報(bào)后，市住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、西麗街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。
經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn)，王某亮死亡原因系頭部受鈍性物體外力作用致顱腦損傷死亡，排除他殺。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡，死者王某亮，男，47歲，重慶人，持有焊接與熱切割作業(yè)證，系廣渠運(yùn)輸公司工人。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋?/p>
1.事發(fā)處混凝土地連墻外側(cè)土體邊坡坡度不滿足土體自穩(wěn)條件（即未到達(dá)施工方案要求），且外側(cè)土體邊坡在拆除地連墻時(shí)被擾動(dòng)，致使土體自穩(wěn)性下降，在市政道路上車輛的行駛震動(dòng)疊加作用下導(dǎo)致土體邊坡坍塌。
2.工人安全意識(shí)淡薄，未按照施工方案要求進(jìn)行放坡開挖。
（二）間接原因
1.廣渠運(yùn)輸公司安全管理存在問題：（1）對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識(shí)淡?。唬?）現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人未按照施工方案要求進(jìn)行施工的違章行為，也未及時(shí)排查和消除作業(yè)現(xiàn)場的生產(chǎn)安全事故隱患。
2.中建五局對分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，也未及時(shí)督促分包單位進(jìn)行整改。
3.中鐵二院監(jiān)理公司未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在未按照施工方案要求進(jìn)行施工的情況，未督促施工單位及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患和落實(shí)施工安全保證措施。
（三）事故性質(zhì)
該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議
（一）建議給予相應(yīng)處理的單位和人員
1.廣渠運(yùn)輸公司，對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識(shí)淡??；現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人未按照施工方案要求進(jìn)行施工的違章行為，也未及時(shí)排查和消除作業(yè)現(xiàn)場的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
2.中建五局，對分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，也未及時(shí)督促分包單位進(jìn)行整改，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
3.中鐵二院監(jiān)理公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在未按照施工方案要求進(jìn)行施工的情況，未督促施工單位及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患和落實(shí)施工安全保證措施。建議由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
4.廣渠運(yùn)輸公司法定代表人劉某平，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
5.中建五局項(xiàng)目經(jīng)理劉某，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未及時(shí)督促分包單位排除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
6.中鐵二院監(jiān)理公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師譚某清，未督促施工單位及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患和落實(shí)施工安全保證措施。建議由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
7.廣渠運(yùn)輸公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉某瓊、中建五局項(xiàng)目安全主任茍某平在履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)方面存在不足。建議廣渠運(yùn)輸公司、中建五局按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
8.建議市住房建設(shè)局市政站對深圳地鐵集團(tuán)進(jìn)行約談，要求其督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作。
（二）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見
事故工程行業(yè)主管部門為市住房建設(shè)局，市住房建設(shè)局市政站依法對該工程開展監(jiān)督檢查工作。監(jiān)督以來，該站對事故工程監(jiān)督檢查164次，簽發(fā)了責(zé)令整改通知書104份，責(zé)令停工通知書11份，廣東省動(dòng)態(tài)扣分62份，黃色警示10次，對存在問題進(jìn)行了整改閉合跟蹤。事故發(fā)生后，市住房建設(shè)局責(zé)令事故工程全面停工整改，并組織召開了事故現(xiàn)場警示會(huì)。
依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨(dú)立調(diào)查。事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線索。
六、事故防范和整改措施建議
（一）廣渠運(yùn)輸公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。
（二）中建五局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
（三）中鐵二院監(jiān)理公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。
（四）深圳地鐵集團(tuán)要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
（五）市住房建設(shè)局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步加大對市管工程的監(jiān)管力度，采取有針對性的監(jiān)督措施，督促建筑行業(yè)企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，有效落實(shí)主體責(zé)任。
安全重在管理、事故重在預(yù)防。想要工地現(xiàn)場避免坍塌事故發(fā)生，建議試試更高效的方法，應(yīng)用智能化的安全監(jiān)控系統(tǒng)。這類系統(tǒng)是利用軟件技術(shù)和現(xiàn)場實(shí)際布置情況對人員進(jìn)出、施工操作、災(zāi)害發(fā)生等狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)整并采取相關(guān)制動(dòng)措施，從而達(dá)到規(guī)范化、智能化管理的目的。
比如計(jì)支寶智慧工地方案中的視頻AI系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以為監(jiān)管單位提供365*24小時(shí)的人員安全、設(shè)備安全、施工進(jìn)度、綠色施工等監(jiān)管服務(wù)，全方位的了解工地的施工情況，實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)場施工的全天候管理監(jiān)控。通過對攝像頭進(jìn)行簡單的升級后，能夠?qū)崿F(xiàn)未佩戴安全帽現(xiàn)場報(bào)警和抓拍，抽煙報(bào)警和抓拍，明火識(shí)別報(bào)警和抓拍，重點(diǎn)區(qū)域防護(hù)等十幾種行為的監(jiān)測和預(yù)警，降低安全事故的發(fā)生率。
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